Генеральному директору ФГБУ ФНЦ ВНИИФК А.Г. Абаляну
от [фамилия, имя, отчество в родительном падеже]
[должность в родительном падеже]
[подразделение в родительном падеже]

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

об изменении режима работы

В связи с указать причину изменения режима работы прошу изменить режим работы, а именно выполнение трудовой функции дистанционно на постоянной основе ФИО сотрудника, должность, подразделение в дательном падеже с Место для ввода даты..

Место для ввода даты. г.	[Инициалы, фамилия]